Áp dụng biểu đồ xương cá và pp 5Whys để phân tích nguyên nhân gốc

Như chúng ta đã biết ngành y tế là một ngành phải đối mặt với nhiều rủi ro trong công việc hằng ngày. Vậy thì sau khi chúng ta đã nhận diện được các rủi ro bằng công cụ FMEA (Failure Mode Effect Analysis – phân tích các dạng sai lỗi và tác động của sai lỗi) thì công việc tiếp theo chúng ta cần làm đó là phân tích nguyên nhân gốc của sự cố/ rủi ro đó là gì để từ đó chúng ta có những hành động phù hợp nhằm theo dõi và kiểm soát sự cố/ rủi ro đó.

Thông thường các bệnh viện/ phòng khám của chúng ta theo bộ tiêu chí chất lượng của Bộ Y Tế, sẽ phải ban hành quy trình báo cáo sự cố tự nguyện và quy trình báo cáo sự cố y khoa nghiêm trọng. Vậy thì điểm chung của hai quy trình này là chắc chắn sẽ phải có bước phân tích nguyên nhân gốc của sự cố/ rủi ro đó để có thể đúc kết thành các bài học kinh nghiệm và quan trọng nhất là để phòng ngừa các sự cố tái diễn và các rủi ro có thể xảy ra trong tương lai.

Trong hầu hết các trường hợp sai sót y khoa, chúng ta rất dễ dàng để đi đến một kết luận: qui kết cho người trực tiếp gây ra lỗi. Nhưng lỗi ở trình độ và hiểu biết yếu kém của cá nhân gần như chỉ chiếm 1%, còn lại 99% là do hệ thống... (BS. Phạm Ngọc Trung từ Boston, Hoa Kỳ)

 

Vậy thì trước khi đi đến một quyết định, một hành động xử phạt ai đó thì chúng ta cần hiểu rõ như thế nào là nguyên nhân gốc và việc chúng ta đi phân tích nguyên nhân gốc đó là đi làm cái gì?

 

Nguyên nhân gốc cần được hiểu chính xác là nguyên nhân nếu nó được loại bỏ đi thì sự cố sẽ không xảy ra nữa. Và phân tích nguyên nhân gốc là chúng ta đi tìm câu trả lời cho 3 câu hỏi: Điều gì đã xảy ra? Tại sao nó xảy ra và chúng ta cần làm gì để ngăn chặn sự cố tái diễn/ ngăn chặn rủi ro đó xảy ra trong tương lai? Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc là để chúng ra trước hết đưa ra được hành động khắc phục hậu quả của sự cố đó trước đã (Corrective action), sau đó là hành động để chúng ta cải tiến (Improvement action) và quan trọng nhất là phải đưa ra được hành động ngăn ngừa sự cố tái diễn/ vấn đề tiềm ẩn trong tổ chức/ hệ thống vận hành (Preventive action). Và nhất là để tránh lãng phí (về nhân lực, tiền bạc, thời gian,…) cho những hành động cải tiến nhưng không hiệu quả vì đôi khi chúng ta cải tiến nhưng cái cải tiến đó không giải quyết được nguyên nhân gốc rễ của vấn đề nên thành ra sự cố đó vẫn có thể tái diễn, rủi ro đó vẫn có thể xảy ra.

 

Như vậy chúng ta có thể thấy qua báo chí, internet thì việc quy trách nhiệm cá nhân, đổ lỗi cho 1 cá nhân nào đó là cách mà rất nhiều bệnh viện hiện nay đang áp dụng để xử lý các sự cố sau khi tổ chức 1 loạt các cuộc họp rút kinh nghiệm chuyên môn, phân tích sự cố.

 

Tuy nhiên, như đã trình bày thì việc phân tích nguyên nhân gốc để đưa ra các hành động cải tiến hay hành động ngăn ngừa sự cố tái diễn không nhằm vào việc đổ lõi cho bất kì cá nhân nào, mà đây là một nỗ lực rất lớn trong việc tìm ra những yếu điểm, những lỗ hổng, những sai lỗi tìm ẩn trong hệ thống vận hành của bệnh viện chúng ta.

 

Mô hình Swiss cheese thường được nhắc đến trong các bài viết về báo cáo sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra. Và theo quy luật 80/20 thì khi 1 sự cố hay rủi ro xảy ra thì trong đó lỗi hệ thống chiếm 80% và 20% còn lại thuộc về lỗi cá nhân. Tỷ lệ này có thể thay đổi tùy vào từng tình huống cụ thể, và nó nhắc cho chúng ta 1 điều là sự cố xảy ra tuy 80% là lỗi hệ thống nhưng trong đó ắt hẳn là cũng có lỗi của con người, tránh tư duy đổ lỗi cho hệ thống mà bao biện cho sai lỗi của chính mình. Vì vậy, 80% nỗ lực của chúng ta cần bỏ ra là để cải tiến hệ thống vận hành, quy trình của tổ chức và 20% nỗ lực còn lại chúng ta cần quan tâm chú ý có những biện pháp tuy xử lý cá nhân gây lỗi nhưng cũng cần xử lý có tình có nghĩa và có biện pháp để giúp họ không phạm phải sai lỗi đó nữa).

 

Lỗi hệ thống ở đây được xác định là những lỗi thuộc về những yếu tố như các quy trình, quy định không được cập nhật, máy móc, trang thiết bị lỗi thời, thiếu các hoạt động giám sát, kiểm tra, đào tạo, phương pháp tổ chức, quản lý không hiệu quả,…

 

Sau khi đã “đả thông tư tưởng” về khái niệm phân tích nguyên nhân gốc thì chúng ta sẽ thử áp dụng áp dụng biểu đồ xương cá và phương pháp 5 whys để phân tích nguyên nhân gốc của sự cố.

 

Tình huống: sản phụ 16 tuổi đến Bệnh viện A để sinh con. Trong quá trình chuẩn bị, điều dưỡng đã tiêm nhầm thuốc gây tê ngoài màng cứng vào đường truyền tĩnh mạch. Vài phút sau, sản phụ có dấu hiệu trụy tim mạch và được ekip tiến hành mổ lấy thai cấp cứu. Em bé sinh ra khỏe mạnh nhưng sản phụ đã tử vong. Vậy thì nguyên nhân gốc gây ra vấn đề này có phải là do cô điều dưỡng này làm việc thiếu trách nhiệm, không tập trung hay không?

 

Nhóm xử lý sự cố của bệnh viện A này đã họp lại và cùng brainstorming để tìm ra nguyên nhân gốc gây ra sự cố này. Có các ý kiến cho rằng:

Yếu tố con người:

+ Người bệnh: có thể sản phụ này 16 tuổi, còn quá trẻ, mang thai lần đầu

+ Điều dưỡng: có thể là do cô ấy mệt mỏi, mất tập trung

Yếu tố phương pháp: có thể là bệnh viện chúng ta thiếu các quy trình, hướng dẫn lấy và quản lý thuốc gây tê ngoài màng cứng

 

Yếu tố làm việc nhóm: khoa sản, khoa gây mê và điều dưỡng đã không có sự phối hợp với nhau trong lúc chuẩn bị cho bệnh nhân

 

Yếu tố tổ chức và quản lý: Bệnh viện chúng ta có thể là không có quy định về cảnh báo thuốc hướng thần, không có dán nhãn phân biệt thuốc (không làm 5S)

Yếu tố môi trường làm việc: có thể chúng ta không có giới hạn rõ ràng thời gian làm việc của nhân viên khối lâm sàng).

 

Sau khi thảo luận, họ đã đưa ra được 1 bức tranh tổng thể về những nguyên nhân có thể gây ra ca tử vong của sản phụ này.

 

Sau đó, họ đối chiếu các nguyên nhân có thể này với những quy trình, quy định, hệ thống vận hành hiện tại của tổ chức và gạch bỏ đi những nguyên nhân được xem là không đúng.

 

Ví dụ: khi brainstorming, họ nghĩ là yếu tố người bệnh còn quá trẻ (16 tuổi) mà mang thai lần đầu là yếu tố gây ra tử vong. Nhưng qua quá trình thăm khám, theo dõi thì bác sĩ điều trị nhận định rằng sản phụ không có dấu hiệu gì bất thường, sức khỏe ổn định nên yếu tố người bệnh còn quá trẻ không thể là nguyên nhân gây ra tử vong này. Tương tự, họ đối chiếu với các quy trình hiện tại của bệnh viện, họ xác minh được bệnh viện của họ cũng đã có làm 5S, cũng đã làm các dán nhãn phân biệt thuốc thì họ sẽ gạch bỏ đi nguyên nhân là Bệnh viện không làm 5S trên biểu đồ xương cá. Sau đó, lần lượt, cứ như vậy họ gạch bỏ đi những nguyên nhân được xác định là không phải là nguyên nhân gây ra sự cố.

 

Cuối cùng, họ giữ lại yếu tố là do cô điều dưỡng mệt mỏi, mất tập trung và yếu tố là do bệnh viện thiếu giới hạn rõ ràng về thời gian làm việc của nhân viên khối lâm sàng.

 

Họ tiến hành phương pháp 5whys (kết hợp với điều tra, kiểm tra thực tế) trên 2 yếu tố này để phân tích nguyên nhân gốc của sự cố.

 

Whys số 1: Tại sao sản phụ này tử vong?

Là vì cô điều dưỡng đã chích nhầm thuốc gây tê ngoài màng cứng vào đường truyền tĩnh mạch.

 

Whys số 2: Tại sao cô ấy chích nhầm?

Là vì cô ấy đã nhầm lẫn 2 loại (truyền dịch và thuốc gây tê ngoài màng cứng)

 

Whys số 3: Tại sao cô ấy nhầm lẫn 2 loại này?

Là vì cô ấy mệt mỏi, mất tập trung

 

Whys số 4: Tại sao cô ấy mệt mỏi?

 

Là vì cô ấy đã làm việc liên tục 16 tiếng

Whys số 5: Tại sao cô ấy làm việc liên tục 16 tiếng?

Là vì Khoa không đủ người nên cô ấy đã làm việc thay cho 1 đồng nghiệp khác.

 

Như vậy, sau khi kết hợp giữa biểu đồ xương cá và phương pháp 5 whys, họ đã tìm ra được lỗi hệ thống, tìm ra được nguyên nhân gốc cho sự cố này.

 

 

Qua tình huống này, chúng ta thấy lỗi ở đây đều có lỗi của con người và lỗi của hệ thống. Chúng ta khó có thể thay đổi được yếu tố con người (cô điều dưỡng đãng trí, không tập trung) nhưng chúng ta có thể thay đổi được các điều kiện làm việc của con người (giới hạn rõ ràng cho thời gian làm việc của nhân viên khối lâm sàng).

 

Xin tặng mọi người một biểu đồ xương cá trong ngành công nghiệp 5M1E (Con người – Man, Phương Pháp – Method, Máy móc – Machine, Nguyên vật liệu – Material, Đo lường – Measure, Môi trường – Environment) đã được “chế biến” cho phù hợp với ngành y tế.

 

 

Con người: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý, người bệnh, thân nhân người bệnh

Phương pháp: quy trình, phác đồ

Máy móc: dụng cụ, trang thiết bị

Nguyên vật liệu: thuốc, hóa chất, vật tư y tế

Đo lường: cận lâm sàng

Môi trường: điều kiện làm việc, thời gian làm việc

 

Tùy vào tình huống cụ thể mà chúng ta sẽ hiệu chỉnh (thêm,bớt) 5M1E này cho phù hợp để phân tích một cách hiệu quả.

 

Chúc mọi người cuối tuần vui vẻ!