Những nguyên tắc kinh điển trong ngành y không được phép quên

 

Đây là nguyên tắc kinh điển nhập môn của dân y.

Nếu bạn chưa điều trị ổn cho bệnh nhân (bn) thì đừng khuyến mãi thêm cho bn các tai biến do nhân viên y tế gây ra, các tai nạn ngoài ý muốn. 

Ví dụ: gãy tay trái mà mổ tay phải, bn nằm viện vì viêm phổi nhưng lại bị thêm tai biến do quá liều thuốc.

 

2. Nếu không biết làm gì thì tốt nhất là đừng làm gì cả.

 

Nếu đứng trước bn mà chưa biết xử trí ra sao thì hãy tìm sự trợ giúp từ đồng nghiệp qua hội chẩn, từ sách vở...Đừng xử trí đại theo thói quen, theo cảm tính vì có thể gây hại thêm cho bn. Coi chừng vi phạm nguyên tắc 1.

Điều quan trọng là phải biết chuyện nào mình còn dở, còn chưa biết. Cái tai hại là nhiều người không biết mà cứ tưởng mình biết. 

Ví dụ: bn nhập viện vì đột quỵ não do huyết khối, có huyết áp cao; việc hạ áp đột ngột và nhiều sẽ làm vùng nhồi máu não lan rộng hơn; và gây hại nhiều hơn là không xử trí gì.

 

3. Phải nghĩ đến một bệnh nguy hiểm trước một bệnh ít nguy hiểm hơn.

 

Một bệnh nguy hiểm nếu được phát hiện sớm và xử lý kịp thời thì sẽ có cơ may chữa trị khỏi được.

Ví dụ: nhìn 1 ổ loét dạ dày phức tạp, phải nghĩ đến bệnh K dạ dày dạng loét trước bệnh loét dạ dày.

 

4. Phải nghĩ đến một bệnh còn chữa được trước một bệnh không còn khả năng chữa được.

 

Nhiều bác sĩ (bs) cứ nghĩ đến bệnh không còn chữa được rồi buông xuôi luôn, không còn cố gắng chữa trị nữa. Thân nhân khi nghe giải thích như thế cũng buông, đưa bn về nhà chờ chết. Trong thực tế nhiều bn được 1 bệnh viện (bv) này cho về chờ chết nhưng rồi được cứu sống ở 1 bv khác. 

Ví dụ: Trước 1 hình ảnh tổn thương đa ổ ở gan, phải nghĩ đến áp xe gan đa ổ và loại trừ nó trước khi nghĩ đến K gan do di căn. Tương tự, trước 1 tổn thương đa ổ ở phổi, phải nghỉ đến viêm phổi do tụ cầu trước K phổi do di căn.

 

5. Phải nghĩ đến 1 bệnh thường gặp trước 1 bệnh ít gặp hơn.

 

Khi nghe tiếng hí, hãy nghĩ đến con ngựa (horse) trước khi nghĩ đến con ngựa vằn (zebra) vì con ngựa thường gặp hơn, nên xác suất đúng sẽ cao hơn. 

Ví dụ: Khi gặp 1 bn đau hố chậu phải thì hãy nghĩ đến viêm ruột thừa trước khi nghĩ đến các bệnh như bệnh Crohn, lao hồi manh tràng.

 

6. Khi mọi việc đang diễn tiến thuận lợi thì cứ tiếp tục hành động như cũ.

 

Nếu tình trạng bn đang diễn tiến thuận lợi thì đừng thay đổi điều trị. 

Trong thực tế vẫn có những trường hợp bệnh đang diễn tiến tốt nhưng vì những lý do vô hình, hữu hình hay tế nhị gì đó, bs lại đổi thuốc, thêm 1 thuốc khác, cuối cùng lại sinh chuyện. 

Ví dụ: bn viêm phổi đang đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, kết quả kháng sinh đồ về dù ko ủng hộ cho kháng sinh đang dùng thì bs vẫn phải tiếp tục dùng kháng sinh cũ, đừng đổi kháng sinh.

 

7. Khi việc đang làm mà có diễn tiến bất lợi thì phải thay đổi hành động ngay.

 

Nếu bn đang điều trị mà tình trạng có diễn tiến bất lợi thì phải tìm nguyên nhân và xử trí ngay. Không thể vẫn giữ nguyên điều trị như cũ và chờ đợi nó sẽ tự diễn tiến tốt lại. 

Ví dụ: Ca cô bé nữ sinh bị gãy chân phải bó bột ở Gia Lai trước đây, bệnh đã có diễn tiến bất thường nhưng bv vẫn giữ nguyên bó bột, không có xử trí gì khác cả. Đến lúc tháo bột thì đã quá trễ.

 

8. Cá thể hóa trong chẩn đoán và điều trị.

 

Người bác sĩ bình thường thì điều trị bệnh. Người bs giỏi thì điều trị bệnh nhân.

Mỗi bn có 1 cơ địa, thể trạng, ngưỡng chịu đựng, sức đề kháng và những bệnh đi kèm khác nhau.

Cũng 1 bệnh đó, nhưng trên những bn khác nhau có thể biểu hiện triệu chứng khác nhau, mức độ nặng nhẹ khác nhau.

Cũng 1 thuốc đó, nhưng trên bn này thì dùng được, trên bn kia là chống chỉ định; ở bn này dùng liều cao được, ở bn kia bắt buộc phải dùng liều thấp.

Ví dụ: Do vị trí ruột thừa nằm khác nhau nên bệnh viêm ruột thừa có nhiều thể khác nhau trên những bn khác nhau: thể thông thường, thể dưới gan, thể sau manh tràng, thể tiểu khung...

 

9. Phải chú ý những đối tượng bn đặc biệt: người già, trẻ em và phụ nữ có thai.

 

Mình muốn tách vấn đề này ra khỏi nguyên tắc 8 để nhấn mạnh.

 

a. Người già:

 

Triệu chứng thường mơ hồ (ít đau, ít sốt...), hay có nhiều bệnh đi kèm (tim, phổi, thận, dạ dày, khớp...), sức chịu đựng kém, sức đề kháng kém, dễ bị quá liều thuốc do chức năng gan thận đã kém, dễ bị tác dụng phụ của thuốc, tâm lý không bình thường (hay giấu bệnh hoặc đôi khi lo lắng quá mức, dễ mặc cảm, sợ chết... ). 

Ví dụ: khi điều trị tăng huyết áp, huyết áp mục tiêu cần đạt được ở người trẻ là < 140/90 mmHg, nhưng ở người già có thể là cao hơn mức đó. Có những bn lớn tuổi, khi đưa HA xuống dưới 140/90 là bn chóng mặt, khó chịu và họ bỏ trị ngay.

 

b. Trẻ em:

 

Triệu chứng cũng thường mơ hồ, trẻ quá nhỏ không nói được, hoặc khai bệnh không chính xác, sức chịu đựng kém, sức đề kháng kém, dễ bị quá liều thuốc (bs không chuyên khoa Nhi hay bị chuyện này), dễ bị tác dụng phụ của thuốc.

Phải lưu ý các bệnh lý bẩm sinh hay sang chấn sản khoa đi kèm. 

Trẻ càng nhỏ thì càng khó trong chẩn đoán và điều trị.

 

c. Phụ nữ có thai:

 

Triệu chứng bệnh cũng thay đổi, có những bệnh đặc thù đi kèm (sản giật, thuyên tắc-huyết khối), 1 số phương tiện chẩn đoán và thuốc men là chống chỉ định ở phụ nữ có thai.

Ví dụ: viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai không có đau bụng ở hố chậu phải. 

Lưu ý là một số bn không biết là mình đang có thai.

Có những bệnh là do thai gây ra, có những bệnh bn đã có trước đó nhưng khi mang thai thì thai sẽ làm cho bệnh nặng lên. Ví dụ: tăng huyết áp, hen phế quản, đái tháo đường, thuyên tắc-huyết khối... 

Nhiều bệnh, phương tiện chẩn đoán, biện pháp can thiệp điều trị, thuốc men có thể ảnh hưởng đến thai, do đó cần phải xem xét cẩn thận, tư vấn kỹ lưỡng trước với bn để tránh thưa kiện rắc rối về sau.

Lưu ý: Ở từng giai đoạn mang thai luôn có những vấn đề khác nhau: 3 tháng đầu dễ sẩy thai, 3 tháng giữa dễ gây dị tật thai, 3 tháng cuối dễ bị sanh non, lúc chuyển dạ có những bệnh phức tạp đi kèm (thuyên tắc ối, phù phổi cấp...) 

Kinh nghiệm bản thân dành cho bs không phải chuyên khoa Sản: cho làm siêu âm sản khoa ngay khi bn nhập viện nếu có thể được để coi thai thế nào, tim thai còn hay mất rồi mời khám chuyên khoa sản càng sớm càng tốt.

 

10. Bạn không thể chẩn đoán ra bệnh nếu không nghĩ đến nó.

 

Trước 1 bn đau bụng cấp, bạn sẽ bỏ sót Nhồi máu mạc treo nếu ko nghĩ đến nó. Tương tự, bạn sẽ bỏ sót Nhồi máu phổi ở bn đau ngực, khó thở. 

Trong đầu phải nghĩ đến bệnh đó thì mình mới đi tìm các triệu chứng lâm sàng của nó, và cho làm các cận lâm sàng để xác định hoặc loại trừ nó. 

Muốn chẩn đoán xác định đúng, bạn phải có nhiều các chẩn đoán phân biệt.

Test thử: Bạn biết được bao nhiêu bệnh có thể gây ra tình trạng sốt kèm đau hố chậu phải?

 

11. Bác sĩ phải có cái nhìn toàn diện trước bệnh nhân.

 

Bs Ngoại, Sản hay các chuyên khoa lẻ như Mắt, Tai Mũi Họng, Tâm thần, Da liễu...hay bỏ sót bệnh hệ Nội và ngược lại. Trong cùng hệ Nội, bs Tim mạch bỏ sót bệnh Hô hấp, bác sĩ Hô hấp bỏ sót bệnh Tiêu hóa... 

Hơn 24 năm ra trường, làm ở 1 bệnh viện đa khoa, mình đã thấy nhiều ca tử vong do các bác sĩ bỏ sót căn bệnh ngoài chuyên khoa của mình. Đặc biệt là hay bỏ sót bệnh tim mạch, bụng ngoại khoa, ung thư. 

Do đó, trước 1 bn, bác sĩ dù đa khoa hay chuyên khoa cũng cần có cái nhìn toàn diện, lưu ý mọi vấn đề mà bn khai với mình để phát hiện sớm cái bất thường rồi mời hội chẩn chuyên khoa sớm.

 

11 nguyên tắc trên chắc vẫn là chưa đủ. Từ từ mình sẽ bổ sung tiếp.

 

P/S: Vài nguyên tắc trong số này vẫn có thể áp dụng cho nhiều ngành nghề khác, nhiều việc khác trong cuộc sống, không chỉ trong ngành y.

 

15/11/2018