Quản lý sự cố y khoa và One Point Lesson (OPL)

- Nếu ta nhìn sai sót như "tội đồ" ta sẽ vướng một rào cản rất lớn đó là sự che dấu của con người, và do đó ta phải tốn thêm 1 đội "cảnh sát hình sự" đi điều tra, mà đa phần là không điều tra được nguyên nhân gốc rễ (vì người ta sợ mà xóa hết chứng cứ). Không điều tra được nguyên nhân gốc rễ nghĩa là không ngăn ngừa được, nghĩa là sai sót sẽ còn lập lại. Tất cả những điều đó làm tăng chi phí cho tổ chức và càng làm cho môi trường làm việc vô cùng căng thẳng. Bộ phận chất lượng càng bị nhìn với con mắt đáng ghét hơn.

 

- Tôi thấy mọi người dùng câu từ khá nặng nề như "khai báo", "lỗi do con người"...nên dùng những từ mềm mại hơn như "phát hiện" và "phân tích nguyên nhân gốc rễ - (root cause analysis)".

 

- Trong chất lượng, cách dùng từ và suy nghĩ tích cực rất quan trọng. Cùng một vấn đề nhưng ta nhìn ở gốc độ tích cực sẽ khuyến khích người ta nói ra và tự phát hiện ra hơn là phải đi điều tra, và do đó các vấn đề chất lượng mới được giải quyết tốt. "Nhìn việc không nhìn người" là kỹ năng cần có của người làm chất lượng.

 

- Nếu ta nhìn sai sót là tội đồ ta không thể khuyến khích việc cải tiến. Mà quá trình cải tiến là sử dụng tri thức con người tạo ra tri thức cho tổ chức.

 

- Mỗi lần sai sót là một bài học kinh nghiệm quý, nhưng quý hơn là nó bồi tụ tri thức cho tổ chức. Có hàng ngàn bài học kinh nghiệm được rút ra trong quá trình hoạt động của 1 tổ chức - đó là tài sản tri thức được tích lũy, một tổ chức ít sai hơn sẽ là một tổ chức mạnh hơn. Nếu nó không được tập hợp lại và kế thừa, nó vẫn lưu trong đầu của những con người cụ thể, thì ta sẽ mất tài sản tri thức này khi người ta chuyển chổ làm, hoặc bị lệ thuộc vào vài con người nào đó, hoặc đơn giản là người ta sẽ quên nó đi. Do đó ở các tập đoàn đa quốc gia (MNC) họ quản lý tài sản tri thức rất chặt. Mỗi OLP phải được cập nhật vào hệ thống và tra cứu được. MNC có mặt khắp nơi trên thế giới, hàng ngày có hàng trăm OPL được cập nhật. Giả sử một kỹ sư ở VN gặp 1 sự cố nào đó, anh ta lên hệ thống và tra, thì ra ở Mexico họ đã gặp 1 tình huống tương tự và đã tìm ra cách giải quyết. Thế là, thay vì mất 1 tuần lễ để tìm giải pháp, anh kỹ sư ở VN chỉ mất 15 phút. Đó là sức mạnh khủng khiếp của các MNC.

 

- Tôi cũng đã hướng dẫn một vài nơi làm OPL wiki, ý tưởng y như là wikipedia vậy. Về mặt công nghệ thông tin rất là đơn giản, vì phần mềm mã nguồn mở cho dạng này rất nhiều. 

Thiết nghĩ, ngành y VN cần làm nhiều OPL wiki này, theo chuyên ngành (mắt, tai mũi họng, ...) chẳng hạn và tận dụng sự phát triển của công nghệ thông tin để tạo ra một kho tri thức có thể tra cứu được cho mọi người dùng "miễn phí", sẽ giúp thúc đẩy việc ngăn chặn sai sót và an toàn người bệnh đi nhanh hơn là mỗi nơi phải tự mò mẫm.

 

Hãy xem sự cố y khoa là một loại tài sản tri thức và tìm cách quản lý tài sản tri thức này. Đừng hắt hủi nó như tội đồ. Rồi bạn sẽ thấy mọi thứ sẽ tốt đẹp lên mà không cần nhiều biện pháp cưỡng chế