Ngăn ngừa sai sót tại phòng tiêm ngừa - dùng kỹ thuật phân tích FMEA

Risk - rủi ro là những gì diễn ra trong những tình huống bất ngờ, bất thường, do những yếu tố ngẫu nhiên nào đó tạo ra, dẫn đến những hậu quả mà ta không mong muốn. Quan điểm của quản trị rủi ro là đừng bị động chờ rủi ro diễn ra mà phải chủ động giả định xem nếu những bất thường xảy ra thì hậu quả sẽ là gì và đi tìm cách ngăn chặn nó - đó gọi là what if analysis (nếu điều đó xảy ra thì sao).

 

Rủi ro là rất nhiều trong quá trình hoạt động, do đó ta cần xếp hạng các rủi ro để ưu tiên tìm giải pháp ngăn chặn - đó gọi là risk assessment.

 

Trong case này, chúng tôi đã dùng công cụ risk assessment là FMEA (Failure modes and effect analysis - phân tích các dạng sai hỏng và ảnh hưởng của nó), đây là công cụ được phát triển tại các nhà máy điện hạt nhân của Pháp - nơi không có khái niệm Roots Cause Analysis !, vì khi sự cố xảy ra, còn mạng đâu mà phân tích nguyên nhân gốc rễ.

 

Nguyên lý phân tích rất đơn giản: một nhóm ngồi lại brainstorming để liệt kê tất cả các rủi ro sai hỏng và hậu quả của nó là gì, xếp hạng ưu tiên các dạng sai hỏng.

 

Đặc biệt là các sai hỏng liên quan đến sai sót do sự thiếu tập trung của con người.

 

Nếu khi sai sót xảy ra dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, điều ta cần làm tiếp theo là tìm cách gì đó để cho con người cho dù có thiếu tập trung vẫn không thể sai được (Poka Yoke) hoặc tìm cách cảnh báo trực quang để giúp người ta chú ý mà không sai (Andon).

 

Công cụ này rất hữu ích cho ngành y, đặc biệt là những nơi có nguy cơ cao, chứa đựng nhiều bất định, sai sót xảy ra ảnh hưởng đến tính mạng con người: phòng mổ, phòng tiêm ngừa, phòng cấp cứu...

 

Tại những tập đoàn đa quốc gia mà chúng tôi làm việc, FMEA được xem như là Báo cáo định kỳ hàng tháng cho công ty mẹ.

 

Như tôi thường chia sẽ, sai sót là có thể ngăn chặn, nếu như ta chủ động hơn trong kiểm soát chất lượng.

 

Nếu ta để sai sót mang hậu quả lớn diễn ra, lúc đó có Roots Cause Analysis cũng muộn rồi, vì cái giá phải trả cho sai sót là quá lớn.

 

Thực hành phân tích FMEA thường xuyên và có hệ thống, luôn luôn tìm các giải pháp Poka Yoke, hay Andon, sẽ giúp tổ chức hướng đến sai sót bằng không. Lúc đó sẽ không có ai phải tự tử nữa.