Vào một đêm ở bệnh viện Nebraska, đội cấp cứu nội viện đã được gọi đến cấp cứu 1 người bệnh ngưng tim. Không lâu sau đó, một cuộc gọi cấp cứu khác lại đến. Trước nửa đêm, đội đã vất vả chạy khắp nơi trong bệnh viện để cấp cứu hồi sức cho 4 bệnh nhân ngưng tim trong bệnh viện.
Hầu hết trong các trường hợp, 2 ca cấp cứu nội viện có thể xảy ra trong đêm, nhưng hiếm khi nào vượt quá 3. Thật là bất thường khi có đến 4 trường hợp ngưng tim trong 1 thời gian ngắn như vậy. Một cuộc điều tra đã được thực hiện để làm sáng tỏ sự bất thường này.
Như thường lệ, khoa dược nhận cấp phát thuốc cho người bệnh các khoa. Dược sĩ đã nhận 4 chỉ định pha thuốc Metronidazol từ khoa nội trú. Đêm đó, có 4 bệnh nhân được thực hiện Metronidazol theo chỉ định của bác sĩ. Nhưng sự cố đã nhanh chóng xảy đến khi cả 4 người này được truyền MIVACRON thay vì Metronidazol. MIVACRON là thuốc gây dãn cơ dẫn đến ngừng hô hấp. Lỗi này được đổ cho khoa dược và dược sĩ trực của đêm đó. Mọi tỗi lỗi đổ dồn cho họ. Khi cuộc điều tra kết thúc, các quy trình sai sót đã được lộ ra dẫn đến chuỗi sai sót chết người như vậy.
Trước hết, các nhãn trên thuốc được in quá nhỏ, dược sĩ và điều dưỡng khó nhận thấy.
Thứ 2, thuốc Mivacron mới được nhận về khoa dược, dược sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm , kiến thức về thuốc này.
Thứ 3, khoa dược quên thông báo cho các dược sĩ về loại thuốc mới nhập về này.
Thứ 4, các thuốc này để gần nhau trên kệ thuốc vì cùng thứ tự ABC…M… dễ gây nhầm lẫn
Thứ 5, thiếu sót kiểm tra lại khi phát thuốc đến các khoa nội trú
Và sai sót đã xuyên qua các hàng rào phòng ngừa, gây ra hậu quả nghiêm trọng cho 4 bệnh nhân.
Hai bệnh nhân được cấp cứu thành công, hai người khác tử vong vì sai sót trên.
CẦN CÓ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA SAI SÓT HỢP LÝ
Khi 1 sai sót nghiêm trọng xảy ra, nó gây ra các tổn hại nặng nề như 1 mũi tên xuyên phá. Các nhân viên y tế không hề mong muốn người bệnh mình phải gánh chịu hậu quả từ các sai sót, sự cố y khoa. Các cá nhân liên quan đến sai sót thường tự chất vấn mình “Sao mình lại làm điều đó ? Tại sao mình không kiểm tra lịa 1 lần nữa cho kỹ hơn?” Rất nhiều bác sĩ và các đồng nghiệp của họ đã suy sụp từ các sai lầm nghiêm trọng này.
(Trích Patient guide to prevent medication errors)
Long Chan dịch
.png "Logo")
(2).jpg)
.jpg)
