Đỗ lỗi do sai sót

Một cuộc điều tra sau đó cho thấy bệnh nhân bị quá liều Ketamine dẫn đến ngưng tim. Bác sĩ Z đã trải qua 12 cuộc mổ trong ngày, hỗ trợ cấp cứu 2 ca trước đó vài giờ đã cho chỉ định gấp đôi liều Ketamine. Các xe cấp cứu chứa các ống thuốc Ketamine có các hàm lượng khác nhau, được dán các nhãn ĐỎ - TRẮNG dễ nhận biết. Nhưng hàm lượng đóng gói lại in quá nhỏ và khó thấy. Thay vì nhìn thấy 100mg / ml thì BS Z lại nhìn nhầm là 50 mg / ml trên ống Ketamine.

 

 

Bác sĩ Z hoàn toàn suy sụp. Ông là người rất dày dặn kinh nghiệm và được sự kính trọng từ các đồng nghiệp. BS Z đã chịu trách nhiệm hoàn toàn cho sai sót này. Đây là sai sót nghiêm trọng và đầu tiên trong cuộc đời hành nghề của ông. 

 

Một cuộc phân tích cẩn trọng đã được tiến hành. Các đồng nghiệp vẫn tiếp tục ủng hộ ông, nhưng sự ủng hộ này rơi rớt dần. Bác sĩ Z không còn được mời khám hay hội chẩn. Hơn 2 năm, ông đã rơi vào trầm cảm, ông trốn tránh các cuộc họp trong khoa hay các hoạt động xã hội. Vợ ông cảm thấy đơn độc và đã quyết định ly hôn. Cuối cùng, bác sĩ Z đã quyết định từ giã nghiệp y khoa.

 

 

Thông thường, các bác sĩ ít khi để xảy ra các sự cố y khoa nghiêm trọng. Bác sĩ được cho rằng mình đứng ngoài cuộc các sai sót, sự hoàn hảo trong công việc là tiêu chuẩn của họ. Với suy nghĩ như vậy thường đẩy bác sĩ vào 1 tội trạng quá mức khi họ phạm sai lầm. Họ có cơ hội trình bày sai sót của mình trước 1 hội đồng y khoa. Tuy nhiên, hội đồng này không chú trọng đến việc vực dậy con người sau sự cố. Hội đồng y khoa thường đưa ra các thư khiển trách bác sĩ, và các thư này thường gây ấn tượng xấu hoặc như “vết đỏ” cho các bác sĩ. Các nhân viên y tế đề nghị nên có các dịch vụ hỗ trợ cho mình nhằm giúp họ cảm thấy đứng dậy sau các sai sót y khoa.

 

Mặc dù chưa được nghiên cứu, các bác sĩ có liên quan đến sự cố xảy ra thường chịu nhiều ảnh hưởng. Khi sự cố trở nên nghiêm trọng, bác sĩ thường bị soi xét trước khi có lời giải thích trước một hội đồng chuyên môn về các vấn đề liên quan đến sự cố. Do đó, khi một bác sĩ có thể giải quyết vấn đề mà không có sự phòng vệ và xem nó như một bài học kinh nghiệm, nó có thể trở thành kinh nghiệm điều trị.

 

Đồng nghiệp có cái nhìn đặc biệt của người trong cuộc về các sai sót. Họ đồng hành với nhau mỗi ngày, biết hoàn cảnh công việc và sự đúng sai của sự việc, và bất kỳ ai trong số họ cũng có thể mắc các sai sót đáng tiếc.

 

Các nhân viên y tế nên xem xét việc tạo nên các giá trị hỗ trợ trong môi trường làm việc, chú trọng vào việc giúp đỡ đồng nghiệp mình đứng vững sau sai sót đáng tiếc xảy ra. Đây là lĩnh vực rất mới trong chăm sóc y tế, cần nhiều nghiên cứu và tìm ra các giải pháp hỗ trợ hơn nữa

 

Trích : Patient guide to prevent medication errors