Tìm hiểu về PDCA & DMAIC và Cải tiến chất lượng

Ở góc độ lịch sử PDCA có trước DMAIC, vậy tại sao có PDCA rồi lại phát triển thêm DMAIC làm chi (và sau này người ta còn phát triển thêm nhiều thứ khác nữa…)

 

Trong trường hợp nào dùng PCDA, trường hợp nào dùng DMAIC?

 

 

Nhấn mạnh: PDCA, DMAIC là những PHƯƠNG PHÁP LUẬN (Methodology) để GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ chất lượng. Không phải là công cụ (tools) hay kỹ thuật (technique), hay hệ thống (system).

 

Vài “triệu chứng” thường gặp khi giải quyết các vấn đề chất lượng:

 

- Bỏ qua phân tích nguyên nhân gốc rễ, phán ngay nguyên nhân và giải pháp: không ít lần tôi nghe các câu: “tôi nói rồi, cái sai này là do điều dưỡng với bác sĩ trao đổi thông tin kém, đề nghị lần sau bác sĩ điều dưỡng phải cùng nhau đi thăm bệnh là hết”; “ cái sai này là do ông bác sĩ ấy bất cẩn, phải có biện pháp nhắc nhở”; “cái sai này là do điều dưỡng không kiểm tra kỹ, làm thêm 1 checklist chỗ đó”; …Vậy đó, khi đối diện với 1 vấn đề, trong đầu chúng ta phán ngay nguyên nhân và nhảy ngay vào giải pháp. Hậu quả, có thể bỏ qua nguyên nhân gốc rễ từ đó đưa ra giải pháp cải tiến không hiệu quả, hoặc bỏ qua những giải pháp tốt (ít tốn kém).

 

- Các phán đoán không được kiểm chứng bởi dữ liệu: không ít lần tôi đã nghe “phát thuốc chậm là do bác sĩ ra toa sai nhiều quá”, “xuất viện chậm là do bác sĩ không đi khám bệnh vào buổi chiều trước đó”; “cấp cứu chậm trể là do phòng xét nghiệm trả kết quả chậm”…Giống như ngành y, nếu quá trình chẩn đoán của bác sĩ mà phán ẩu thì hậu quả là “tiền mất tật mang”, cải tiến chất lượng cũng vậy, chúng ta có quyền đặt các hoài nghi (giả thuyết) nhưng phải kiểm chứng bằng dữ liệu và dữ kiện để loại trừ dần.

 

- Cải tiến có phạm vi quá lớn: ví dụ tôi từng đọc một đề án “cải tiến sự hài lòng người bệnh”, đây là một dự án khổng lồ làm vài năm mới xong chưa chắc là xong, bởi đó là việc liên tục! Hay một đề án khác “nâng cao năng lực điều dưỡng”, đề án này không thuộc phạm vi cải tiến chất lượng, nó thuộc tầm chiến lược của cả bệnh viện…Khi phạm vi cải tiến quá lớn, làm không nổi, làm không ra kết quả cụ thể rất dễ làm cho chúng ta nản lòng và xem cải tiến là việc “lực bất tòng tâm”. Cải tiến không phải là “đập ra làm lại từ đầu”, càng không có chuyện “ngủ đêm thức dậy mọi thứ hoàn hảo”. Cải tiến là “con rùa” bò mỗi ngày một ít nhưng kiên trì bò rồi cũng về đích.

 

- Cải tiến có phạm vi quá nhỏ, hoặc không phân biệt cải tiến hay công việc: ví dụ “cải tiến việc sắp xếp xe tiêm”, đây là một cải tiến nhỏ thuộc phạm vi của điều dưỡng của một khoa nào đó. Một ví dụ khác “cải tiến việc đánh số lưu trữ hồ sơ bệnh án” – đây là cải tiến trong phạm vi phòng kế hoạch tổng hợp giúp tìm kiếm truy suất hồ sơ bệnh án nhanh hơn. Một ví dụ khác “tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn ICU” đây không phải là cải tiến, đây là công việc mà ai đó phải thực hành đúng theo quy trình, quy định, quy chuẩn của phòng KSNK đưa ra. Hay “cải tiến công tác vệ sinh bệnh viện” đây không phải là cải tiến, đây là công việc mà ai đó phải làm cho đúng, cho đủ, đó thuộc phạm vi công việc hàng ngày phân công, giám sát kiểm tra công việc. Các cải tiến nhỏ thuộc phạm vi khoa phòng nào đó là việc liên tục phải làm. Vấn đề là làm cái gì trước, và phải làm cho ra kết quả cụ thể.

 

- Đưa ra giải pháp cải tiến, nhưng không ai chịu làm, hoặc cải tiến xong một thời gian sau đâu lại vào đấy. Ví dụ 1: khoa dược ra các quy định LASA cho các tủ thuốc trực, nhưng không ai làm, hoặc có làm vài hôm, sau đó đâu lại vào đấy. Ví dụ 2: phòng quản lý chất lượng đưa ra checklist phẩu thuật yêu cầu phòng mổ thực hiện, phòng chất lượng đi kiểm tra mới thấy, người ta mổ xong rồi mới ngồi là đánh đánh cho xong chuyện “nộp bài”, hóa ra cái checklist nó hành hạ nhau chứ chẳng giúp ngăn chặn sai lỗi gì như “lý thuyết” nói.

 

- Có quá nhiều việc cần cải tiến, không biết phải làm cái gì trước, “rối như canh hẹ”. Hoặc không thấy cái gì phải cải tiến hết, không biết phải cải tiến cái gì, túm lại là không cần làm gì cả “do nothing”.

 

Nhiều người “muốn cải tiến lắm” nhưng không biết làm sao, bắt đầu từ đâu, và làm sao làm cải tiến cho hiệu quả.

 

Một khảo sát của bọn tôi cách đây vài năm trong các lĩnh vực công nghiệp dịch vụ (không có y tế).

 

Cải tiến chất lượng thất bại khi:

- Không duy trì được sự liên tục

- Không đưa ra được những giải pháp cải tiến tốt: sáng tạo, ít đầu tư nguồn lực, kết quả nhìn thấy được.

Mức độ thất bại:

- 40% doanh nghiệp Việt thất bại sau 1 năm đầu tiên triển khai. 60% sau 2 năm. Và không tìm được doanh nghiệp nào duy trì trên 5 năm. Nghĩa là phải làm lại từ đầu.

- Trong khi đó, tại các tập đoàn đa quốc gia. 100% duy trì hơn 10 năm và vẫn còn tiếp tục. Có những doanh nghiệp đã duy trì suốt 20 năm nay.

Nguyên nhân thất bại

- 60% không hiểu rõ và thực hiện theo chu trình giải quyết vấn đề chất lượng (PCDA, DMAIC, không biết khi nào dùng PDCA, khi nào dùng DMAIC)

- 80% không làm việc với dữ liệu

- 60% không có kỹ năng làm việc nhóm, kỹ năng sáng tạo

- 30% không hiểu rõ các công cụ làm cải tiến (biểu đồ xương cá, Pareto, histogram…)

 

Đây là thất bại lớn nhất trong cuộc đời của tôi. Không làm được gì, bất lực khi ngày càng nhiều doanh nghiệp Việt lụi tàn, không cạnh tranh được, phải bán mình cho nước ngoài.

 

Đó là lý do vì sao tôi không bao giờ dám dùng đến hai từ “chuyên gia”, vì đến thời điểm này, tôi chưa đưa được chất lượng của một doanh nghiệp thuần Việt nào ra được tầm thế giới, cạnh tranh sòng phẳng ở cấp độ thế giới. Hoài bảo của tôi là được một lần làm được như thế trong đời.

 

Chu trình PDCA, DMAIC chính là phương pháp luận mà chúng ta cần nắm vững để “làm được” cải tiến chất lượng.

 

PDCA dùng cho các cải tiến chất lượng với quy mô nhỏ, phức độ phức tạp ít, gói gọn trong 1 khoa phòng nào đó

 

DMAIC dùng cho các DỰ ÁN cải tiến quy mô vừa, mức độ phức tạp vừa và cao, đòi hỏi sự liên kết nhiều bộ phận (cross-function) mới giải quyết được. Thường được quản lý tập trung bởi Ban giám đốc. Mỗi bệnh viện thường có từ 6-12 dự án dạng này, triển khai liên tục hết dự án này đến dự án khác. Nhiều nơi bây giờ đã thành lập hẳn một bộ phận chuyên trách điều phối các dự án này, ví dụ bộ phận cải tiến liên tục (CI), vận hành xuất sắc (OE), hay dịch vụ xuất sắc (SE), hay chất lượng xuất sắc (QE)…nói chung tùy mỗi nơi.

 

Cả PDCA, DMAIC đều không dùng được cho các dự án mang tầm chiến lược, rất phức tạp, ở đó ta có công cụ khác để làm (xin phép chia sẻ ở một dịp khác).

Chu trình này là một TRÌNH TỰ, từng bước, từng bước một để một cải tiến chất lượng được thực hiện một cách hiệu quả.

 

Ở bước này là xác định vấn đề cần cải tiến. Và xác định đúng vấn đề là việc quan trọng cần phải dành sự tập trung trước. Xác định không đúng vấn đề làm cầm chắc thất bại 90%.

 

Vấn đề cụ thể rõ ràng, hay vấn đề mơ hồ phức tạp

 

Vấn đề nhỏ thuộc phạm vi bộ phận khoa phòng, hay là vấn đề lớn liên quan nhiều khoa phòng, hay vấn đề ở tầm chiến lược, hay vấn đề thuộc về công việc phải làm.

 

Nếu có nhiều vấn đề quá thì nên ưu tiên cái gì làm trước.

Hoặc không thấy cái gì cải tiến thì làm sao?

 

Bệnh nhân hoặc “khách hàng nội bộ” chính là thước đo cho sự ưu tiên, hoặc tìm kiếm vấn đề cần cải tiến.

 

Trong bệnh viện, ngoài những vấn đề liên quan đến bệnh nhân và người nhà, có 2 đối tượng là “khách hàng nội bộ” quan trọng mà ta phải ưu tiên đó là Bác sĩ và điều dưỡng. Hai đối tượng này được tạo mọi điều kiện làm việc tốt nhất thì mới mang đến giá trị tốt nhất cho người bệnh.

 

Bước này là Thấu hiểu thực trạng hay đo lường thực trạng

Vấn đề (sai lỗi), đang ở mức nào, sai lỗi thường xuyên không, nghiệm trọng không (bệnh nhân phải chờ xuất viện bao lâu, chờ phát thuốc bao lâu, sai toa thuốc đang ở độ nào, nhiễm trùng vết mổ đang ở mức nào, cấp cứu không xử lý kịp đang ở mức độ nào…)

 

Điều quan trọng ở bước thấu hiểu thực trạng là Đặt mục tiêu cải tiến, các mục tiêu này phải SMART (rõ ràng, cụ thể, đo lường được, thực tế và khả thi).

 

Phân tích nguyên nhân gốc rễ.

 

Đặt các hoài nghi, lên kế hoạch thu thập dữ liệu, chứng cứ. Xác nhận nguyên nhân gốc rễ thông qua dữ liệu và dữ kiện.

 

Bước này là vất vả nhất trong cải tiến chất lượng, nó cũng giống như nghiên cứu khoa học vậy. Phải biết làm phân tích thống kê thì mới nhìn thấy được nguyên nhân gốc rễ của các vấn đề phức tạp.

 

Làm việc bằng dữ liệu là cách chúng ta thuyết phục người khác, không suy luận chủ quan, “dữ liệu nói, chứ không phải tui nói”, "nhìn việc không nhìn người" đó là sự chuyên nghiệp.

 

Khi tìm được nguyên nhân gốc rễ. Giai đoạn generating ideas (khởi tạo các ý tưởng cho giải pháp). Người Nhật thường khuyến khích Kaizen. Đưa ra những ý tưởng sáng tạo, trong nguồn lực cho phép. Có những giải pháp đơn giản nhưng ngăn chặn được sai lỗi nghiêm trọng.

 

Cải tiến chất lượng ở VN thường thất bại ở bước này. Không nghĩ ra được những giải pháp hiệu quả. Dùng quá nhiều nguồn lực, đầu tư quá nhiều tiền, thêm quá nhiều người để thực hiện giải pháp.

 

Không “think of out the box” được, cái gì cũng phải mua máy mới, xây nhà mới, có người giỏi… thì giải pháp thường thấy là “nằm chờ tiền”.

 

Câu nói thường nghe:” tui biết hết phải làm gì, tại vì tui không có tiền thôi”

 

Đó không phải là tinh thần Kaizen của người Nhật. Cái gì có thể giải quyết được bằng tiền thì nó không phải là vấn đề nữa!

 

Người Nhật luôn khuyến khích mọi người “think out of the box” là vậy, thử nghĩ bằng cách khác, thử tìm cách khác để giải quyết khó khăn mà không dùng quá nhiều tiền. Nếu có dùng tiền thì giữa lợi ích thu lại và số tiền bỏ ra có xứng đáng không. Và có đủ tiền để làm không.

 

Tôi từng cảm thấy rất đau lòng khi một khoa nội soi có điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn rất kém, nhưng mọi người không cải tiến gì cả, chỉ vì họ đợi có 3 tỷ đầu tư mới chịu làm cho đúng chuẩn. Và họ đã đợi hết năm này qua năm khác gần 10 năm trời. Tại sao chúng ta không cải tiến được cái gì thì cải tiến, tại sao chúng ta phải chờ mọi thứ hoàn hảo mới chịu làm, không thì thôi.

 

Một làm không làm gì cả “do nothing”, hai là làm phải làm cho tới, cho hoàn hảo (và tốn rất nhiều tiền). Là suy nghĩ cần phải thay đổi trong các bệnh viện hiện nay. Nếu không chúng ta không làm chất lượng được, vì toàn vướng bài toán TIỀN.

 

Có bệnh viện không chịu làm 5S vì “sắp tới chúng tôi xây bệnh viện mới làm luôn”, và họ đã đợi cái “sắp tới” đó đã gần 20 năm rồi !

 

Sau khi đã tìm được giải pháp hiệu quả để cải tiến chất lượng. Việc tiếp theo là triển khai giải pháp và để duy trì được giải pháp chúng ta phải chuẩn hóa (standardization).

 

5W+H: ai làm, làm cái gì, tại sao phải làm, làm chừng nào xong, làm bằng cách nào, làm như thế nào cho đúng, làm có tốn tiền không, giữa số tiền bỏ ra và lợi ích thu lại là gì..

 

Tất cả những nỗ lực cải tiến nhưng không được triển khai thì vứt hết vào sọt rác những ý tưởng, những công sức làm trước đó. 10 dự án cải tiến thì hết 6 dự án vứt vào sọt rác vì không triển khai được giải pháp.

 

 

Vì dự án DMAIC khá là phức tạp và liên quan nhiều bộ phận. Có thể chúng ta phải thay đổi quy trình, phải thay đổi SOP, thậm chí là thay đổi nhận thức, thói quen của con người. Do đó bước control này cần phải làm một việc khá là quan trọng hướng dẫn, huấn luyện và chuyển giao kết quả cải tiến cho các bộ phận liên quan.

 

Khi chúng ta thay đổi hành vi và thói quen công việc của người khác mà người ta không hiểu tại sao tôi phải thay đổi hoặc nó không khả năng trong điều kiện làm việc đang có thì sự cần chắc sự thất bại. Vì khi bạn không có ở đó, mọi thứ đâu lại vào đó. Nghĩa là 4-5 tháng trời cả nhóm ngồi làm cải tiến cho đã rồi thì kết quả cũng vứt sọt rác thôi.

 

Cải tiến chất lượng là một thách thức cho bất kỳ đơn vị nào. Động lực để làm cải tiến là sự tồn tại và phát triển. Không ai kề dao vào cổ bắt chúng ta phải làm cái gì hết. Thậm chí chúng ta không làm rất nhiều đối thủ cạnh tranh thầm cám ơn chúng ta.

 

Trong một môi trường cạnh tranh. Ở đâu đó người ta đang chờ đợi bạn phạm phải sai lầm. Xin đừng trách cuộc sống này khắc nghiệt. Đó là quy luật sàng lọc của tự nhiên.