Quản lý thông tin trong bệnh viện

• Lãnh đạo của bệnh viện và các lãnh đạo khoa/phòng/bộ phận

• Nhân viên y tế

• Khách hàng bên ngoài cần hoặc yêu cầu dữ liệu hoặc thông tin về hoạt động của bệnh viện và các quy trình chăm sóc.

 

Một số lưu ý trong quá trình xây dựng kế hoạch và thiết kế các quy trình:

 

Bệnh viện cần đảm bảo tôn trọng các quyền riêng tư và sự bảo mật của dữ liệu và thông tin và nhất là lưu ý đảm bảo tính bảo mật của các dữ liệu và thông tin nhạy cảm như hồ sơ bệnh án, các dữ liệu liên quan đến nghiên cứu hoặc dữ liệu về chất lượng vv.. Bệnh viện phải xây dựng các chính sách và quy trình đề cập đến các yêu cầu về bảo mật thông tin trong đó chỉ rõ những nhân viên nào có thẩm quyền tiếp cận với loại dữ liệu và thông tin nào. Khả năng tiếp cận các danh mục thông tin khác nhau được quyết định dựa trên nhu cầu, nhu cầu này được xác định bởi vị trí và chức năng công việc, bao gồm cả sinh viên tại các cơ sở y tế có giảng dạy. 

 

Cụ thể :

• loại thông tin được phép tiếp cận;

• trách nhiệm của người sử dụng trong việc bảo mật thông tin

• quy trình đảm bảo sự chính xác, nhất quán của dữ liệu và quy trình giải quyết các tình huống mà sự bảo mật, an ninh hoặc sự chính xác, nhất quán của dữ liệu bị xâm phạm.

 

Bảo đảm sự chính xác, nhất quán của dữ liệu là một khía cạnh quan trọng của việc quản lý thông tin. Các thông tin chứa trong một cơ sở dữ liệu phải chính xác nhằm đảm bảo thu được kết quả đáng tin cậy sau khi phân tích.

 

Thông tin đặc biệt là hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ - bảo vệ an toàn để không bị mất, hư hại, tráo đổi, truy cập hoặc sử dụng trái phép. Hồ sơ bệnh án và các thông tin và dữ liệu khác được bảo mật và bảo vệ tại mọi thời điểm. Ví dụ như những hồ sơ bệnh án đang được sử dụng được để tại những khu vực mà chỉ có những nhân viên nào được phép mới có thể tiếp cận và hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại những khu vực ít có khả năng bị hư hại bởi nhiệt độ, nước, lửa v.v. Bệnh viện triển khai các quy trình ngăn không cho truy cập trái phép vào các thông tin được lưu trữ dưới dạng điện tử

 

Bệnh viện cũng cần xác định rõ thời gian lưu giữ hồ sơ bệnh án và các loại dữ liệu và thông tin khác. Hồ sơ bệnh án và tất cả các loại dữ liệu và thông tin được lưu giữ để tuân thủ đúng các luật và quy định của nhà nước. Ngoài ra để hỗ trợ việc chăm sóc người bệnh, nghiên cứu và đào tạo. Việc lưu giữ hồ sơ bệnh án và các loại dữ liệu và thông tin phải luôn đi kèm với sự bảo mật và an ninh của các dạng thông tin đó. Khi hết thời gian lưu giữ, hồ sơ bệnh án và các loại hồ sơ, dữ liệu và thông tin khác được hủy bằng một cách thức đảm bảo được tính bảo mật và an ninh.

 

Việc chuẩn hóa thuật ngữ, định nghĩa, từ vựng và danh pháp giúp đảm bảo sự tương thích dữ liệu và thông tin trong nội bộ bệnh viện và với các bệnh viện khác. Ngoài ra, chuẩn hóa giúp ngăn ngừa việc hiểu sai thông tin và các sai sót có thể xảy ra. Việc thống nhất mã chẩn đoán và mã quy trình can thiệp tạo điều kiện cho việc tổng hợp và phân tích dữ liệu. Sử dụng chữ viết tắt tiềm ẩn nhiều vấn đề và đôi lúc rất nguy hiểm, nhất là khi kê đơn thuốc. Ngoài ra, dùng chung một chữ viết tắt cho nhiều thuật ngữ y khoa khác nhau khiến cho người đọc hiểu sai ý của người viết và dẫn đến sai sót y khoa. Chữ viết tắt và ký hiệu cũng được chuẩn hóa và có một danh sách các chữ viết tắt và kí hiệu không được sử dụng. Mọi sự chuẩn hóa phải phù hợp với các tiêu chuẩn địa phương và quốc gia đã được công nhận.

 

Bệnh viện cần phải kịp thời đáp ứng các nhu cầu thông tin và dữ liệu của người dùng trong và ngoài bệnh viện trong một hình thức định dạng và tần suất đáp ứng được kỳ vọng của người sử dụng, cụ thể

• chỉ cung cấp những dữ liệu và thông tin người dùng cần hoặc yêu cầu

• chọn hình thức định dạng thích hợp cho các báo cáo để thuận tiện cho người sử dụng trong quá trình đưa ra các quyết định

• cung cấp các báo cáo với tần suất đáp ứng được yêu cầu của người dùng

• chỉ ra nguồn gốc của dữ liệu và thông tin

• diễn giải hoặc làm rõ dữ liệu.

 

Các hệ thống công nghệ thông tin y tế phải được kiểm tra, thử nghiệm trước khi được áp dụng trong bệnh viện và sau khi áp dụng sẽ được đánh giá để đảm bảo an toàn và chất lượng trong chăm sóc và điều trị người bệnh. Công nghệ thông tin y tế có thể cải thiện một cách đáng kể an toàn người bệnh thông qua khả năng tự động hóa và hỗ trợ sự kết nối trong công việc, giúp truyền các thông tin về sức khỏe người bệnh một cách dễ dàng, liên tục và cung cấp các cơ chế an toàn giúp giảm nguy cơ sai sót. Ví dụ như các sai sót về thuốc có thể được giảm đáng kể bằng cách triển khai kê đơn thuốc trong hệ thống máy tính và sử dụng mã vạch trong thực hiện thuốc. Tuy nhiên nếu không được đánh giá và thử nghiệm trước khi triển khai, các công nghệ thông tin y tế có thể tạo thêm các nguy cơ cho người bệnh.

 

Công nghệ thông tin y tế là một khoảng đầu tư lớn đối với bệnh viện. Vì lẽ đó hệ thống công nghệ thông tin cần được tính toán cẩn thận để đáp ứng các nhu cầu hiện tại và tương lai của bệnh viện. Các bệnh viện cần lưu ý các công nghệ mới có thể không tương thích tốt với các công nghệ và quy trình hiện có của bệnh viện. Các hệ thống công nghệ mới có thể không đề cập đến tất cả mọi khu vực cung cấp dịch vụ (ví dụ như phòng mổ hoặc khoa cấp cứu) hoặc không thể kết nối với hệ thống hiện tại. Tóm lại việc đánh giá và thử nghiệm toàn diện sẽ giúp bệnh viện đánh giá khả năng của hệ thống công nghệ mới trong việc tối ưu hóa, thay đổi hoặc tích hợp với các quy trình và công nghệ hiện có. 

Hệ thống công nghệ thông tin không vận hành một cách độc lập. Công nghệ thông tin y tế tương tác với các quá trình trong bệnh viện, các tổ chức bên ngoài bệnh viện và các nhân viên y tế bên trong lẫn bên ngoài cũng như người bệnh và thân nhân. Một mức độ tương tác phức tạp như vậy đòi hỏi những bên liên quan chính trong hệ thống công nghệ thông tin y tế như nhân viên y tế, nhân viên hành chính và cấp quản lý phối hợp chặt chẽ với nhau trong quá trình lựa chọn, triển khai và ứng dụng công nghệ.

 

Một vấn đề thiết yếu sau khi triển khai các hệ thống công nghệ thông tin là có một quy trình nhằm đánh giá sự tiện dụng và hiệu quả của hệ thống công nghệ. Việc đánh giá có bao gồm việc xác định xem hệ thống công nghệ có đang được sử dụng đúng như thiết kế và quá trình triển khai hay không; mức độ tương thích của hệ thống công nghệ mới với hệ thống cũ; tác động của hệ thống công nghệ trong việc thúc đẩy an toàn người bệnh, giảm sai sót và cải thiện hiệu quả hoạt động của bệnh viện.

 

Các chính sách và quy trình giúp cung cấp một cách đồng bộ các kiến thức về các chức năng lâm sàng và không thuộc về lâm sàng của bệnh viện. Cần xây dựng một tài liệu để hướng dẫn cách thức xây dựng và kiểm soát mọi chính sách, quy trình và chương trình/ kế hoạch trong bệnh viện. Tài liệu hướng dẫn này phải có một số nội dung quan trọng sau:

• Cách xây dựng, lấy ý kiến góp ý cho tài liệu

• Việc xem xét và phê duyệt bởi một người có thẩm quyền trước khi ban hành của mọi tài liệu

• Quy trình và tần suất xem xét lại và tiếp tục chấp thuận cho tài liệu

• Sự kiểm soát nhằm đảm bảo rằng chỉ trưng bày, sử dụng những phiên bản cập nhật và phù hợp

• Cách nhận biết khi có các thay đổi trong một tài liệu

• Việc đảm bảo tìm được và đọc được tài liệu tại bệnh viện

• Quản lý – nhận biết được các tài liệu phát xuất từ bên ngoài bệnh viện

• Việc lưu giữ các tài liệu không còn hiệu lực trong một khoảng thời gian tối thiểu là theo luật và các quy định, song song đó phải đảm bảo rằng chúng không bị sử dụng nhầm

 

Cần có một hệ thống theo dõi đảm bảo mỗi tài liệu có thể được xác định bởi tên, ngày ban hành, phiên bản và/hoặc ngày xem xét lại, số trang, ai ban hành và/hoặc xem xét tài liệu, và dấu hiệu nhận diện trong cơ sở dữ liệu (nếu có). Hệ thống theo dõi giúp nhân viên nhanh chóng tìm thấy một chính sách liên quan đến công việc của họ hoặc liên quan đến một tình huống cụ thể. Ví dụ như nhân viên trong khoa cấp cứu có thể nhanh chóng tìm thấy chính sách hướng dẫn chuyển viện khi bệnh viện không thể giải quyết được tình trạng nặng của người bệnh.

 

Bệnh viện cần có một quy trình nhằm đảm bảo rằng mọi nhân viên đều đã đọc và nắm rõ các chính sách, quy trình, kế hoạch liên quan đến công việc của họ. Quy trình này có thể là một phần của việc định hướng nhân viên tại khoa và định hướng về trách nhiệm của họ hoặc có thể nằm trong các buổi huấn luyện ở quy mô nhóm hoặc quy mô toàn bệnh viện. Điều quan trọng nhất là cần đảm bảo để khi một chính sách, quy trình hoặc kế hoạch có liên quan đến công việc của một cá nhân thì các hành động của cá nhân đó thể hiện sự đáp ứng với các yêu cầu mô tả trong tài liệu.

 

• Bệnh viện phải lập và duy trì hồ sơ bệnh án chuẩn cho mọi người bệnh được khám và điều trị bởi bệnh viện. Phải xây dựng quy định rõ ràng về nội dung, hình thức định dạng và thứ tự sắp xếp các mục trong hồ sơ bệnh án. 

• Mỗi người bệnh được khám và điều trị nội trú, ngoại trú hoặc cấp cứu trong bệnh viện có một hồ sơ bệnh án. Mỗi hồ sơ có một số nhận dạng riêng biệt cho mỗi người bệnh, hoặc dùng một cách thức nào đó để nối kết người bệnh với hồ sơ của người bệnh. Việc mỗi người bệnh có một hồ sơ và một số nhận dạng duy nhất là để giúp bệnh viện dễ dàng tìm ra hồ sơ bệnh án của người bệnh và ghi nhận việc chăm sóc người bệnh theo thời gian.

• Nội dung, hình thức định dạng và vị trí các tài liệu trong một hồ sơ bệnh án được chuẩn hóa nhằm cải thiện sự phối hợp và tính liên tục của việc chăm sóc người bệnh giữa nhiều nhân viên y tế. Bệnh viện xác định những dữ liệu và thông tin cụ thể nào được lưu trong hồ sơ của mỗi người bệnh đến khám hoặc điều trị tại bệnh viện tùy theo đó là người bệnh nội trú, ngoại trú hoặc cấp cứu. Hồ sơ bệnh án cần có đủ thông tin để hỗ trợ việc chẩn đoán, để đánh giá quá trình điều trị, để ghi nhận các can thiệp và kết quả của việc điều trị và giúp tăng cường tính liên tục trong sự chăm sóc người bệnh giữa các nhân viên y tế. 

• Hồ sơ bệnh án của người bệnh cấp cứu có ghi thời gian đến và thời gian rời khỏi, các kết luận khi kết thúc điều trị, tình trạng người bệnh lúc rời khỏi khoa cấp cứu và các hướng dẫn cho việc chăm sóc sau đó. Thông tin này được ghi nhận cho mọi người bệnh trong khoa cấp cứu, bao gồm những người bệnh được xuất viện, được chuyển viện hoặc được nhập viện nội trú. Thời gian rời khỏi có thể là thời điểm người bệnh rời khỏi khoa cấp cứu để về nhà hoặc để chuyển đến các cơ sở y tế khác, hoặc thời điểm người bệnh nhập viện nội trú. Đối với những người bệnh rời khỏi khoa cấp cứu, hồ sơ bệnh án bao gồm các kết luận lúc chấm dứt điều trị, tình trạng người bệnh lúc ra khỏi khoa và các hướng dẫn cho việc chăm sóc sau đó.

• Mỗi mục ghi chép trong hồ sơ bệnh án đều thể hiện người viết và thời gian viết mục đó trong hồ sơ. Phải có quy định rõ ràng ai được ghi chép vào hồ sơ bệnh án, mục nào cũng như hướng dẫn cách sửa chữa hoặc ghi đè trong các mục của hồ sơ bệnh án.

• Quyền truy cập đến các thông tin chứa trong hồ sơ bệnh án được dựa trên nhu cầu và được xác định bởi chức danh và chức năng công việc, bao gồm cả sinh viên trong các cơ sở giảng dạy. Cần có qui định rõ ràng

- Những ai được tiếp cận hồ sơ bệnh án

- Thông tin nào trong hồ sơ bệnh án mà một cá nhân được tiếp cận

- Trách nhiệm của người dùng trong việc đảm bảo sự bảo mật cho thông tin; và quy trình xử lý khi có vi phạm trong bảo mật và an ninh thông tin.

• Bệnh viện thường xuyên kiểm tra nội dung và tính hoàn chỉnh của hồ sơ bệnh án như một phần của các hoạt động giám sát và cải tiến chất lượng của bệnh viện. Việc kiểm tra hồ sơ bệnh án thực hiện trên một cỡ mẫu đại diện cho các nhân viên y tế thực hiện việc chăm sóc và các loại hình chăm sóc. Quá trình kiểm tra được tiến hành bởi bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên y tế có liên quan – những  người được phép ghi hồ sơ bệnh án. Quá trình kiểm tra tập trung vào các vấn đề như tính kịp thời, hoàn chỉnh, đọc hiểu được và các vấn đề khác của các hồ sơ và thông tin lâm sàng. Các nội dung hồ sơ bệnh án được yêu cầu bởi luật hoặc quy định thì được xem xét đến trong quá trình kiểm tra. Quá trình kiểm tra hồ sơ bệnh án của bệnh viện bao gồm hồ sơ của người bệnh đang được khám chữa bệnh cũng như hồ sơ của những người bệnh đã được xuất viện.

 

 

Tài liệu tham khảo

1. Quy Chế Bệnh Viện, Bộ Y Tế, 1997

2. Joint Commission International Accreditations Standards for Hospital, 5th Edition, by the Department of Publications Joint Commission Resources, 2014