Tổng hợp thông tin Hội nghị Tham vấn về hệ thống báo cáo và học từ sai sót trong ATNB

Tham dự cuộc họp gồm các 40 thành viên từ các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Trung Đông, Nam Á với sự hỗ trợ và phối hợp của Chính phủ Nhật Bản và nước chủ nhà Sri Lanka.

 

 

1. Giới thiệu những mô hình hệ thống báo cáo và học từ sai sót của các nước trong khu vực

2. Thảo luận về những ưu khuyết điểm, hạn chế của hệ thống báo cáo và học từ sai sót hiện tại

3. Thảo luận ý kiến của chuyên gia từ các nước đã có kinh nghiệm triển khai tại châu Âu, đồng thời phản ánh những vấn đề của hệ thống hiện tại của các nước trong khu vực, phản ánh những mong đợi của hệ thống báo cáo và học từ sai sót cần được cải thiện. Nhằm cải thiện hơn hướng dẫn triển khai hệ thống học từ sai sót và báo cáo của WHO

4. Học hỏi mô hình Thông tin tối thiểu cho hệ thống báo cáo và học từ sai sót của các nước châu Âu và chương trình của WHO.

5. Học hỏi về phân tích và ứng dụng dữ liệu báo cáo từ hệ thống

 

1. Agenda_Reporting and Learning_Sri Lanka March 2016

2. Provisional Programme of Work

3. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems

4. A Consultation to Inform the Production of New WHO Guidelines

5. Concept_Note_Reporting and Learning_ Sri Lanka March  2016

6. Draft Safety Incident National Policy to manage Patient ncident Reporting in the Public Health Sector of South Africa

7. EC Guidelines_Reporting_Learning Systems_2014 

 

 

- Hệ thống báo cáo và học từ sai sót là điều cơ bản của an toàn người bệnh và cần ứng dụng tại tất cả cơ sở chăm sóc sức khoẻ.

- Mỗi quốc gia cần phát triển và duy trì hệ thống báo cáo và học từ sai sót cấp quốc gia một cách hiệu quả.

 

1. Thiết lập hệ thống báo cáo và học từ sai sót, có thể bắt đầu với bất cứ cấp độ nào từ cấp bệnh viện, địa phương đến cấp quốc gia. Cải thiện hiểu biết, văn hoá an toàn người bệnh, báo cáo và học từ sai sót thân thiện. Thiết lập khung chính sách, pháp luật và hệ thống, người điều phối và liên quan, bao gồm cả BV công lập và tư nhân, bao gồm báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và tự nguyện. Quy định và đảm bảo báo cáo chính xác, không xử phạt. Cần có chương trình hành động quốc gia về an toàn người bệnh.

 

2. Thiết lập Hướng dẫn, định nghĩa, phân loại, các công cụ, phương tiện và cần làm rõ cần báo cáo những sự cố gì. Có kế hoạch và triển khai huấn luyện lãnh đạo và tất cả các cấp độ bệnh viện cho đến trạm y tế, thiết lập hội đồng An toàn bệnh nhân ở các bệnh viện và đơn vị đầu mối quốc gia. Phân công nhiệm vụ cụ thể, chi tiết cần báo cáo, người báo cáo, người phân tích, đưa khuyến cáo, phản hồi và phổ biến nhằm tránh lỗi. Sử dụng giáo trình của WHO đã biên soạn (có tiếng Việt) nhằm phổ biến và cập nhật kiến thức về an toàn người bệnh cho cán bộ y tế.

 

3. Kiện toàn chất lượng báo cáo về cải thiện tình trạng không báo cáo, kết nối các trường đại học, xây dựng các chỉ số an toàn người bệnh, tổ chức chiến dịch, truyền thông xã hội, mạng lưới giữa các trường đại học, bệnh viện và người bệnh cho hệ thống an toàn người bệnh.

 

Song song đó, tại khu vực, cần triển khai, thiết lập mạng lưới báo cáo, cảnh báo và hợp tác với quốc gia và các tổ chức chất lượng quốc tế, đồng thời thiết lập các bộ công cụ hướng dẫn đánh giá và phần mềm báo cáo, phân tích và phổ biến kết quả. Xây dựng các hướng dẫn đến các quốc gia đang phát triển, khuyến khích sự tham gia của người bệnh và thân nhân người bệnh trong báo cáo và học từ sai sót. Hướng dẫn, hỗ trợ cho các nước đang phát triển trong khu vực thiết lập hệ thống, hướng dẫn báo cáo, phân tích dữ liệu, huấn luyện kiến thức về an toàn người bệnh dựa trên giáo trình của WHO biên soạn, hỗ trợ các quốc gia thành lập hệ thống giám sát, đồng thời thử nghiệm và hỗ trợ áp dụng bộ báo cáo sai sót tối thiểu (MIM). Thiết lập các chỉ số đánh giá an toàn người bệnh nhằm đánh giá nhu cầu và năng lực đạt được sau triển khai.

 

 

Qua ba ngày học tập trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia về linh vực an toàn người bệnh, chúng tôi thu nhận khá nhiều kinh nghiệm quý báu về hệ thống báo cáo và học từ sai sót theo chương trình của WHO. Tôi nhận thấy việc triển khai xây dựng hệ thống báo cáo và học từ sai sót theo mô hình báo cáo tối thiểu của WHO là cần thiết và phù hợp. Bộ Y tế cần xây dựng hành lang pháp lý bảo vệ cho người báo cáo, thúc đẩy truyền thông, khắc phục quan niệm xử phạt, bắt lỗi khi có sự cố. Xây dựng mạng lưới phụ trách an toàn người bệnh từ cấp Bộ, Sở, bệnh viện. Việc hợp tác với WHO nhằm tổ chức tập huấn và sử dụng phần mềm báo cáo, phân tích và phản hồi tích cực nhằm phòng tránh lỗi là rất cần thiết trong thời gian tới.