HƯỚNG DẪN PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ TÓM LƯỢC

Bước 1: Điều gì đã xảy ra? Xác định sự cố đặc biệt nghiêm trọng đã xảy ra

• Tường trình chi tiết sự cố
• Xảy ra khi nào?
• Ai/ Khu vực/ dịch vụ nào bị ảnh hưởng?

• Sự cố đã trải qua những bước nào?
• Các yếu tố con người: Những yếu tố con người nào liên quan đến kết quả?
• Các yếu tố về trang thiết bị: Tình trạng làm việc của trang thiết bị bị ảnh hưởng như thế nào đến kết quả?
• Các yếu tố môi trường có thể kiểm soát: Các yếu tố môi trường nào có thể ảnh hưởng lên kết quả?
• Các yếu tố không thể kiểm soát được từ bên ngoài: Có thực sự không thể kiểm soát các yếu tố này không?
• Khác: Còn yếu tố nào khác ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả? Những khu vực, dịch vụ khác bị tác động như thế nào?

• Mức độ sẵn sàng của các thông tin khi cần thiết, độ chính xác, hoàn thiện và rõ ràng
• Mức độ đầy đủ về truyền đạt thông tin giữa các thành viên

• Mức độ phù hợp của môi trường vật lý và các quá trình được thực hiện
• Hệ thống phát hiện các rủi ro tại chỗ
• Hệ thống cảnh báo và phản hồi trong các trường hợp khẩn cấp được thiết lập và kiểm định

• Mức độ hỗ trợ của văn hóa tổ chức đối với việc xác định và giảm thiểu rủi ro
• Rào cản về truyền đạt – giao tiếp – về các yếu tố rủi ro nguy cơ
• Mức độ ưu tiên, ngăn chặn các kết quả hoạt động không mong muốn