Sai sót về thuốc - Có cần một chiến lược về an toàn thuốc trong bệnh viện?

 

Sau đó là việc một bé gái 8 tháng tuổi tử vong vì bị tiêm nhầm thuốc. Sự việc ngày 15.01

 

Nhiều góc nhìn về các sự việc này mà có lẽ mổ xẻ ra cả ngày cũng chưa hết. Vì sai sót xảy ra là do cả một chuỗi các biện pháp an toàn đã bị xuyên thủng. Vấn đề là có các biện pháp này không, nếu có thì tối ưu chưa, có thể cải tiến hơn không? Có cần bổ sung các biện pháp cần thiết nào khác để an toàn hơn không? Vì cải tiến để không có sai sót là KHÔNG TƯỞNG, phải làm sao để ngay cả khi có sai sót xảy ra thì việc gây hại đến người bệnh cũng được kịp thời ngăn chặn.

 

Quan trọng hơn sau các vụ việc trên là một NHÂN VIÊN Y TẾ mà ở đây là các chị điều dưỡng, nữ hộ sinh… phải chịu trận, với mặc cảm tôi nghĩ là suốt đời. Và không có thông báo nào để nói rằng bệnh viện sẽ thực hiện các biện pháp ABC nào đó để KHÔNG CÒN SAI SÓT TƯƠNG TỰ nào lặp lại, cuối cùng là một ai đó không thực hiện đúng quy định, bị kỷ luật. Vậy quy trình hiện tại đã thực sự tốt chưa? Bao nhiêu nhân viên y tế sẽ tiếp tục bị kỷ luật vì đơn giản bệnh viện là môi trường rất dễ xảy ra sai sót.

 

Sai sót khi sử dụng Kali đậm đặc, thuộc nhóm điện giải nồng độ cao là một thuốc nguy cơ cao (High Alert Medication) và quản lý và sử dụng thuốc nguy cơ gây hại cao là một trong 6 MỤC TIÊU AN TOÀN BỆNH NHÂN QUỐC TẾ (International Patient Safety Goal - IPSG), và đã liệt kê vào các IPSGs này thì chắc chắn nước nào cũng đang phải ưu tiên thực hiện cho các mục tiêu này. Theo nguyên lý Pareto, thử điểm lại các sai sót y khoa các năm qua tại VN có phải đến 80% hoặc hơn là các sự cố liên quan đến các IPSG này?

- IPSG 1: Nhận diện đúng bệnh nhân

- IPSG 2: Cải thiện trao đổi thông tin

- IPSG 3: Cải thiện sự an toàn trong việc dùng thuốc có nguy cơ gây hại cao

- IPSG 4: Bảo đảm phẫu thuật đúng vị trí, đúng loại phẫu thuật, đúng bênh nhân

- IPSG 5: Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong điều trị

- IPSG 6: Giảm nguy cơ bệnh nhân bị té ngã

 

Vậy nên chăng cần có những chiến lược an toàn trong đó có chiến lược sử dụng an toàn thuốc nói chung và các thuốc nguy cơ gây hại cao nói riêng?

 

Theo thống kê tại Mỹ hằng năm có 251.454 cả tử vong liên quan đến sai sót về thuốc (medication errors), và các sai sót về thuốc thuộc top 3 gây tử vong tại nước này, quốc gia vốn được xem là dẫn đầu về các hệ thống quản lý tế và chất lượng y tế.

 Link: edition.cnn.com/2016/05/03/health/medical-error-a-leading-cause-of-death/index.html

 

Nhưng nhìn lại các thống kê ở Hoa Kỳ họ không ghi rõ trong các sai sót này thì các tỷ trọng trong sai sót thuốc đặc biệt nghiêm trọng trong đó sai sót do nhầm lẫn gây tử vong bao nhiêu nên cần nhìn thực chất hơn, không thể suy luận rằng ở Hoa Kỳ thì họ sai sót nhiều như thế, ở VN thì chỉ có vài ca… nhầm lẫn chết người?

 

Bản chất sai sót rất có thể rất khác nhau và phản ứng của một tổ chức có văn hóa an toàn và chất lượng là luôn cải tiến, đổi mới để tốt hơn và hệ thống theo dõi, xử lý số liệu thường rất khách quan chính xác (validated data). Không có các số liệu này thì không làm được bất kỳ cải tiến căn cơ nào. Thế nên, khả năng ở VN số ca tử vong do sai sót thuốc là hơn 250.000/người/năm có vẻ không nói quá?

 

Theo AHRQ, tổ chức nghiên cứu y tế và chất lượng hoa Kỳ cập nhật 06.2017, sai sót thuốc bản chất là các sai sót CÓ THỂ PHÒNG TRÁNH (preventable adverse drug events – preventable ADEs), và vấn đề ở Hoa Kỳ thường là xử lý các sai sót hoặc phản ứng bất lợi bới polypharmacy – tức là vấn đề người bệnh dùng nhiều thuốc cùng lúc, gây ra nhiều nguy cơ về tương tác thuốc, sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Trung bình 1/3 người Mỹ (người lớn) sử dụng cùng lúc 5 loại thuốc khác nhau trong một ngày

 

Tổ chức này cũng đã đề nghị một chiến lược an toàn thuốc để phòng ngừa các ADEs như sau:

A. Kê toa: 

A.1- Tránh kê các thuốc không cần thiết theo các “nguyên tắc kê toa an toàn và khoa học” (tạm dịch của “conservative prescribing principles” bao gồm các nguyên tắc khi kê toa hiệu quả gồm suy nghĩ vượt ra ngoài các loại thuốc đang chỉ định: không chỉ chú ý các đặc tính điều trị của thuốc mà nhận thức về các tác dụng phụ và nguy cơ, thực hành hoài nghi (exercise skeptism) đối với các thuốc mới, làm việc và cùng ngồi với bệnh nhân chia sẻ và xem xét tác động lâu dài của thuốc sẽ kê. Trong đó mỗi nguyên tắc này được thảo luận và đặt nền móng cho một khuyến nghị để chuyển đổi mô hình hiện tại trong việc kê toa từ "mới hơn và nhiều hơn là tốt hơn" thành "ít hơn và sử dụng thuốc đã nhiều thời gian kiểm chứng hơn là tốt nhất". - to shift current paradigms in prescribing from "newer and more is better" to "fewer and more time tested is best."

 Tham khảo thêm ở link: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4103711/

 

A.2. Sử dụng kê toa điện tử CPOE, đặc biệt tích hợp hệ thống dữ liệu thuốc giúp hỗ trợ ra quyết định lâm sàng CDS (clinical decision support system) giúp có thể phát hiện các tương tác, trùng lặp điều trị, khuyến cáo liều dùng… cho bác sĩ

 

A.3. Xem xét đối chiếu danh mục thuốc và y lệnh (medication reconciliation) tại mỗi thời điểm chuyển chế độ chăm sóc (ví dụ: BN lúc mới nhập viện sẽ được khai thác thuốc đang sử dụng, các thuốc này sẽ được xem xét có thích hợp để tiếp tục điều trị tiếp hay không, hay khi BN từ khoa nội qua ICU: các thuốc đang sử dụng ở khoa nội sẽ được xem xét điểu chỉnh sử dụng hay không, điều chỉnh liều hay phải thêm thuốc mới…)

 

B. Sao chép y lệnh: Thông thường nhiều nơi bác sĩ ghi trên giấy, điều dưỡng hoặc dược sĩ sao y lệnh lại vào hệ thống máy tính, điều này gây nguy cơ có sai sót từ khâu này, tổ chức AHRQ khuyến cáo nên sử dụng kê toa điện tử để loại bỏ thao tác này.

 

C. Phát thuốc:

 

C.1. Dược sĩ lâm sàng bao quát và giám sát toàn bộ quá trình cấp phát thuốc

 

C.2. Sử dụng chữ viết hoa một phần (tallman letter) và các chiến lược khác nhằm hạn chế các nhầm lẫn các thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau (look alike sound alike – LASA)

 

D. Sử dụng thuốc cho bệnh nhân

D.1. Tuân thủ 5 “đúng” trong an toàn thuốc (sử dụng đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng đường đến đúng bệnh nhân)

 

D.2. Sử dụng hệ thống mã vạch (barcode) để đảm bảo đúng thuốc và đúng bệnh nhân (chú ý! Barcode chỉ giúp “2 đúng” trong “5 đúng ở trên)

 

D.3. Giảm thiểu các can thiệp đột xuất vào công việc (interruptions) để giúp điều dưỡng sử dụng thuốc an toàn (đủ thời gian, tập trung, không bị xao nhãng do các công việc khác xen vào…)

 

D.4. Sử dụng bơm tiêm thông minh trong truyền thuốc

 

D.5. Giáo dục bệnh nhân (và người nhà) và sử dụng nhãn thuốc hướng dẫn nhằm giúp bệnh nhân tuân thủ đúng hướng dẫn thuốc

Chi tiết và các đường dẫn liên quan về chiến lược này, các chú ý và bình luận đi kèm đều được đề cập tại 

 

 

Đôi điều suy nghĩ:

- Chiến lược an toàn thuốc không chỉ là việc của mỗi khoa Dược, hay khoa lâm sàng, hay phòng QLCL mà là tất cả nhân viên bệnh viện: Bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, các bộ phận khác như trang thiết bị, công nghệ thông tin trong đó mỗi bộ phận không những phải làm tốt vai trò của mình mà còn phải phối hợp tốt với các bộ phận khác để cùng thực hiện, với mục tiêu cao nhất là an toàn người bệnh và điều trị khoa học

 

- Không nhiều các bệnh viện tại VN có thể thực hiện các biện pháp này. Tuy nhiên nếu không ý thức thay đổi để nâng cao vấn đề an toàn thuốc, bài ca “đúng quy trình”, “quá tải”, “nhân viên không tuân thủ” sẽ mãi đau xót ngân lên và báo chí thì vào cuộc, nhân viên y tế thì càng lúc càng thấy môi trường làm việc không an toàn.

- Điểm qua nhiều bệnh viện, không nhiều bệnh viện Dược sĩ được tham gia tiếp cận các y lệnh một các có hệ thống để có thể xem xét y lệnh thuốc và làm nhiều chức năng lâm sàng của mình.

 

- Các anh chị điều dưỡng chắc chắn là đối tượng dễ tổn thương nhất và cần hỗ trợ nhiều nhất. Là người “chốt chặn” kiểm tra trước khi đưa thuốc và người bệnh, là người “chịu trận” và mặc cảm tội lỗi lớn khi sai sót nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh (trong khi chưa chắc các bộ phận y tế khác đã làm tốt nhiệm vụ của mình), là người tiếp cận được khai thác nhiều thông tin (bệnh sử, thuốc đang sử dụng) thậm chí có thể có nhiều thông tin hơn như thói quen sử dụng thuốc, và cả tâm sự, khen chê, thậm chí giận dữ, than phiền của bệnh nhân, ngay cả nhiều nơi khoa Dược không hoạt động ban đêm thì các anh chị điều dưỡng là người trực tiếp lấy soạn thuốc cho người bệnh, nên các anh chị điều dưỡng không chỉ cần được nâng cao năng lực cảm xúc, kỹ năng giao tiếp mà các kiến thức về an toàn thuốc phải được hỗ trợ trong cập nhật, và hơn hết đối tượng cần được khoa Dược tiếp sức, hết lòng hỗ trợ thậm chí là phục vụ công việc điều dưỡng hiệu quả nhất, để hiệu quả an toàn thuốc và an toàn bệnh nhân được cao nhất.

 

- Các vấn đề về công nghệ (CNTT, hệ thống mã vạch… ) vốn đắt tiền nhưng với công nghệ sản suất và cạnh tranh hiện nay càng ngày giá thành càng rẻ , và đầu tư vào các công nghệ phục vụ an toàn người bệnh này chắc là xu hướng, nó rất đáng vì an toàn người bệnh là tối thượng. Thử hỏi các bệnh viện có sự cố trên thiệt hại bao nhiêu về uy tín lâu nay, giảm khách hàng và hao tổn nhiều nguồn lực xử lý các vấn đề hệ lụy khác?

- Xu hướng hiện nay không còn chỉ là 5 đúng nữa mà với các anh chị điều dưỡng đã là 8 đúng gồm 5 đúng cộng thêm đúng hồ sơ, đúng lý do cho thuốc và đúng theo dõi đúng đáp ứng của bệnh nhân. “8 Đúng” vẫn áp dụng được cho Dược sĩ.

 

Xin gửi tặng các anh chị điều dưỡng bản “8 Đúng” trong thực hành sử dụng thuốc của điều dưỡng:

 

 

Lời khẩn cầu:

- Rất mong nhận được các phản hồi của các anh chị Điều Dưỡng trong việc áp dụng chiến lược của tổ chức AHRQ – Ví dụ: làm sao Giảm thiểu các can thiệp đột xuất vào công việc (interruptions) để giúp điều dưỡng sử dụng thuốc an toàn (đủ thời gian, tập trung, không bị xao nhãng do các công việc khác xen vào…) để trao đổi thêm trên diễn đàn;

- Bản “8 Đúng” này cũng còn ý chí chủ quan của tác giả vì các sai sót gần đây về thuốc thật xót xa nên bạo dạn đưa ra bản 8 đúng này. Phần lớn thông tin cũng trích từ các website về điều dưỡng nước ngoài. Rất mong các anh chị góp ý thêm lẫn về thiết kế lẫn nội dung, quan trọng là chiến lược 8 đúng này giúp được phần nào cho chính công việc của các anh chị. (hình đính kèm)

 

- Cuộc cách mạng công nghệ 4.0 đang thay đổi mạnh mẽ, y tế là một trong các lĩnh vực bị tác động rất lớn nhưng cũng hưỡng lợi rất lớn. Bất kỳ các anh chị có ý tưởng liên quan đến việc cải tiến chất lượng an toàn thuốc hoặc an toàn bệnh nhân liên quan đến công nghệ cũng xin mạnh dạn chia sẻ trên diễn đàn. Em biết rất nhiều thành viên trên diễn đàn này cũng rất giỏi công nghệ, nhưng rất cần sự gặp nhau về một bên giỏi về công nghệ, và một bên rất cần cải tiến nhưng không biết làm sao hoặc đang nghĩ là khó quá không làm được. Và đó có thể là vườn ươm các ý tưởng cải tiến sang tạo thì sao?

Ví dụ: www.capella.edu/%E2%80%A6/10-apps-for-nurses-in-online-nur%E2%80%A6/

 

Có các apps điều dưỡng chỉ cần tìm rất nhanh tên thuốc là các thông tin hữu ích, ngắn gọn hiện ra kèm các cảnh báo cần thiết để chú ý khi sử dụng cho BN….

 

- Cuối cùng: Xin các anh chị chia sẻ anh chị kỳ vọng và muốn các nhân viên khoa dược làm gì để công việc các anh chị được tốt hơn?