Kinh nghiệm giảm thiểu nguy cơ xuất toán Bảo hiểm Y tế do chỉ định các kỹ thuật hình ảnh của một Bệnh viện

I - LỜI MỞ ĐẦU

- Xuất toán Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những nỗi lo không nhỏ của hầu hết các lãnh đạo bệnh viện khi trên vai của họ gánh biết bao áp lực, trong đó có việc giữ nồi cơm choổn định thu nhập cho nhân viên dưới quyền. Mình nhớ có đồng nghiệp chia sẻ “ Cuộc chiến với BHYT là cuộc chiến không hồi kết” (Nghe có vẻ căng thẳng nhỉ) hay “ Bác sĩ bây giờ phải chịu…ngu thôi vì hai chữ xuất toán” (Nghe vừa thấy thương, vừa thấy buồn). Khi nhận được những chia sẻ này, bao nhiêu câu hỏi từ xưa giờ ùa về trong đầu mình:
+ Tại sao BHYT lại xuất toán?
+ Thực tế có những vấn đề gì bất cập?
+ Có ai sướng, ai khổ trong việc này?
+ Có những thách thức gì không? Có liên quan gì đến lợi ích nhóm không?
+ Làm thế nào để giảm thiểu xuất toán BHYT khi chỉ định các kỹ thuật hình ảnh?

- Mình không đủ sức, cũng không đủ tầm để giải bài toán quá khó như thế. Chỉ thấy mình được trời thương nên may mắn nhận được bài học kinh nghiệm khi đau đáu đi tìm giải pháp để tháo gỡ phần nào khó khăn cho đồng nghiệp của mình trong vấn đề này của một bệnh viện công lập – một bệnh viện mà mình cực kỳ nể trọng cái tâm, cái tầm của lãnh đạo lẫn sự nỗ lực của nhân viên.

II - VÀ HỌ ĐÃ LÀM NHƯ THẾ NÀO ĐỂ GIẢM THIỂU NGUY CƠ XUẤT TOÁN NÓI CHUNG VÀ XUẤT TOÁN DO CHỈ ĐỊNH CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH NÓI RIÊNG

Bước 1: Dựa vào hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế, bệnh viện bạn xây dựng phác đồ phù hợp cho bệnh viện mình và phác đồ này được sự phê duyệt – cho ý kiến bổ sung từ phía BHYT

- Hướng dẫn điều trị của BYT khá chung chung vì xây dựng cho cả 4 tuyến đếu có thể áp dụng được, vậy nên tùy theo tình hình thực tế của từng đơn vị mình về trình độ chuyên môn, kỹ thuật, trang thiết bị, vật tư, thuốc,… mà mình xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh viện mình. Trong phác đồ có quy định đầy đủ các thông tin về điều trị bệnh, tất nhiên sẽ có quy định bệnh gì cần cho chỉ định kỹ thuật gì nên sẽ hạn chế được tình trạng lạm dụng các kỹ thuật chẩn đoán. Bệnh viện bạn xây dựng được tổng số gồm 689 phác đồ điều trị cho các bệnh thường gặp tại bệnh viện

- Mời BHYT duyệt và cho ký kiến khi duyệt các phác đồ này.

- Sau khi phác đồ đã được thống nhất giữa các bên, nó sẽ được ban hành trong toàn viện. Tất cả các bác sĩ đều phải điều trị theo phác đồ

Bước 2: KIỂM TRA SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ CHẶT CHẼ

- Bệnh viện kiểm tra tuân thủ phác đồ chặt chẽ để tất cả bác sĩ điều trị đều đảm bảo phác đồ. Đây cũng là tiêu chí quan trọng trong việc đánh giá chất lượng của khoa, của cá nhân hàng quý.

- Ngoài 83 tiêu chí trong Bộ tiêu chí chất lượng của BYT quy định, bệnh viện bạn còn xây dựng thêm 11 tiêu chí chất lượng khác nên tại bệnh viện này tự đánh giá chất lượng dựa vào 94 tiêu chí.

Bước 3: GHI NHẬN CHI TIẾT VÀO HỒ SƠ BỆNH ÁN TRONG TRƯỜNG HỢP PHÁT SINH NGOÀI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÃ QUY ĐỊNH

Trong trường hợp làm đúng phác đồ điều trị, dùng tất cả các cận lâm sàng trong phác đồ cho kết quả âm tính và vẫn không xác định được chẩn đoán và bệnh nhân cần được chụp thêm CTScanner hoặc làm thêm bất kỳ kỹ thuật chẩn đoán nào khác đều được nhưng cần có thêm một bước GHI NHẬN TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN về tình trạng bệnh nhân, ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và sự cần thiết làm thêm kỹ thuật khác.

III - BÀI HỌC KINH NGHIỆM TỰ RÚT CHO BẢN THÂN

- Cái tâm, cái tầm của lãnh đạo luôn đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong các hoạt động cải tiến
- Những chính sách, hướng dẫn đi kèm cần thống nhất, đồng bộ giữa bệnh viện và BHYT là điều kiện cần. Sự tuân thủ chặt chẽ, minh mạch, rõ ràng của từng nhân viên trong khâu triển khai là điều kiện đủ.
- Mình nghĩ câu “Tiên trách kỷ, hậu trách nhân” vẫn còn nguyên giá trị khi trước khi trách BHYT bất cập, gây khó khăn cho mình đủ thứ, tự bản thân mình hãy xem lại mình đã tuân thủ chặt chẽ những quy định, chính sách đơn vị mình ban hành hay chưa, mình có thực sự hướng tới người bệnh hay không.

Xin chân thành cảm ơn quý bệnh viện và bạn đồng nghiệp đã chia sẻ bài học này ạ.

Bs Lan Viên